SAS Fraud Framework unterstützt Versicherer CZ bei der Kostenkontrolle im Gesundheitswesen

Patric Märki
Patric Märki, Vice President für Deutschland, Österreich und die Schweiz bei SAS. (Bild: SAS)

Patric Märki, Country Manager von SAS Schweiz. (Bild: SAS)

Zürich – Der niederländische Krankenversicherer CZ setzt das SAS Fraud Framework for Health Care ein, um Betrugs- und Missbrauchsfälle auszuschliessen sowie unnötige Ausgaben zu vermeiden. Mit der Lösung von SAS, einem der weltgrössten Softwarehersteller, ist das Unternehmen in der Lage, betrügerische Abrechnungen schneller aufzudecken und dadurch die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu verringern.

Mit dem Ziel, die steigenden Kosten unter Kontrolle zu bringen, hat CZ das Kostenmanagement-Programm „Zorgkostenbeheersing 2.0“ entwickelt, dessen Aufgabe es ist, zeitnah fehlerhafte und ungerechtfertigte Ansprüche aufzudecken, zu untersuchen und zu berichten. Das SAS Fraud Framework for Health Care kombiniert Datenanalyse, Data Mining und Netzwerkanalyse und schafft die Voraussetzung, um den Missbrauch von Leistungen im Gesundheitswesen zu bekämpfen.

Falsche Angaben oder Betrugsversuche frühzeitig erkennen
„Während wir uns früher erst mit dem Betrugsfall befasst haben, wenn dieser akut war, können wir uns jetzt schon damit auseinandersetzen, sobald betrügerische Aktivitäten beginnen“, erklärt Fleur Hasaart, Program Manager bei CZ. „Dies gibt uns die Möglichkeit, schon im Vorfeld Massnahmen zu ergreifen und proaktiv falsche Angaben oder Betrugsversuche zu erkennen, bevor wir Versicherungssummen auszahlen.“

CZ führt sämtliche Informationen zusammen, die relevant sind für die Beurteilung von Ansprüchen und Kosten im Gesundheitswesen. Auf diese Weise erhält der Versicherer ein umfassendes Bild des Leistungserbringers und der Rechtmässigkeit seiner Forderungen. Die SAS Lösung wendet eine hybride Nachweismethode an, die Regeln, Erkennung von Anomalien, prädiktive Modelle und Netzwerkanalyse integriert. Auf diese Weise können Abweichungen von der Norm bei Behandlungen und angegebenen Kosten schnell ausgemacht werden.

«Die Lösung lernt mit»
„Die Lösung geht einen Schritt weiter und gibt uns Antworten auf Fragen, die wir noch gar nicht gestellt haben. Die Netzwerkanalyse verschafft uns darüber hinaus weitere Erkenntnisse und zeigt uns, wo eventuell weitere Nachforschungen notwendig sind“, führt Hasaart weiter aus. „Das SAS Fraud Framework hilft uns, effizienter zu arbeiten. Die Lösung lernt mit. Das heisst: Wenn wir eine Abweichung identifiziert und korrigiert haben, werden sich die Ergebnisse der folgenden Untersuchungen verbessern.“

CZ wird das Gesundheitskostenmanagement-Programm innerhalb von drei Jahren implementieren. Wenn das SAS Fraud Framework for Health Care eingeführt ist, wird CZ die Versicherungsnehmer kontaktieren, um sicherzustellen, dass die vom Leistungserbringer geltend gemachten Kosten mit den tatsächlich erbrachten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann CZ die SAS Lösung einsetzen, um weitere Informationen über Leistungserbringer zu erlangen, wenn Versicherungsnehmer bestimmte Anzeichen geben, dass etwas nicht korrekt läuft. Neben CZ setzt Achmea als weiterer wichtiger Versicherer in den Niederlanden das SAS Fraud Framework for Health Care ein, um Kosten und Betrugsfälle im Unternehmen zu reduzieren. (SAS/mc/ps)

Über SAS
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Firmensitz der 1976 gegründeten US-amerikanischen Muttergesellschaft ist Cary, North Carolina. SAS Schweiz beschäftigt derzeit rund 60 Mitarbeiter und hat Niederlassungen in Zürich und Genf. Weitere Informationen unter http://www.sas.com/ch.

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